【摘要】：通过分析一起通用门式起重机倾覆事故，找出事故的直接和间接原因，通过落实起重机使用单位主体责任，加强起重机使用安全管理，保障起重机安全运行。对事故中起重机端部止挡存在的问题，提出从设计、安装、检测等方面进行研究，建议制定国家或行业标准。

引言

某使用单位在露天环境中使用多台通用门式起重机吊运货物材料工作。某日清晨因强对流天气突袭，在风载荷作用下一台停放在轨道上的通用门式起重机被吹动，该起重机于停放位置开始，沿轨道向起重机端部止挡移动并在风载荷的作用下逐渐加速，以某一速度撞击轨道端部止挡。起重机端部止挡被撞飞功能失效[1]，冲向道路后遇阻（一台汽车起重机） 导致整机向前倾覆。

1 事故通用门式起重机主要技术参数

事故起重机品种：通用门式起重机；规格型号：SMJ30 t/24 m-25 m，部分主要技术参数: 额定起重量30 t，跨度24 m，起重机整机自重54.5 t，大车速度0~0.25 m/s，起升高度25 m；经定期检验合格，主要从事钢筋转运等相关工作。

2 事故现场勘察

事故现场通用门式起重机整机倾翻，其防风抗滑装置（夹轨器和铁鞋） 未使用，起重机端部止挡被撞坏，起重机冲出轨道，并在道路上滑行一段后倾覆。

3事故原因分析

3.1防风抗滑装置

经事故现场勘验，事故通用门式起重机使用铁鞋、夹轨器作为防风抗滑装置。事故起重机共设置4个夹轨器，所有夹轨器均有效且可正常使用。事故发生前，该起重机未使用铁鞋，且4个夹轨器均处于非工作的收起状态。

3.2端部止挡

经事故现场勘验，事故起重机停放在3号线，离轨道事故端116M处，在轨道两端均有设置止挡装置，事故现场端部止挡被撞坏。

3.3环境因素

受事故天气因素影响，现场出现了强对流天气。事故发生时，飑线弓状回波顶突袭起重机停放地，最大风力达到10级。在风载荷作用下，起重机大车运行机构沿轨道逐渐加速，最终以某一速度撞击起重机端部止挡。

4事故原因

通过调查确认，若事故通用门式起重机防风抗滑装置处于工作状态，起重机将不会沿轨道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算和综合分析，查明事故原因如下：

4.1直接原因

事故通用门式起重机的抗风防滑装置（夹轨器和铁鞋） 处于非工作状态；事故通用门式起重机遭遇到罕见强对流天气突袭；起重机在风载荷作用下，起重机在经过116 m轨道上无阻碍逐渐加速，导致撞击时速度过大，端部止挡被撞飞，起重机出轨遇阻碍倾覆。

4.2间接原因

起重机械主体责任不明确，造成主体责任落实不到位。事故起重机械产权单位和实际使用单位分离，产权单位未能通过符合法律规定的合同关系确立起重机械的实际使用管理者。产权单位作为事故起重机登记使用单位，应建立特种设备安全管理制度和操作规程，落实特种设备主体责任，但是事故发生时未能建立且有效实施。实际使用单位起重机械使用管理不到位。从现场管理情况判断，实际使用单位应为使用单位，承担使用单位责任。但是实际使用单位未建立且未落实特种设备安全管理制度和岗位责任，未制订起重机械隐患排查治理和事故应急专项预案；起重机械安全管理人员配备不足，起重机械现场管理混乱；使用单位的起重机械作业人员伪造作业人员证，导致日常检查和隐患排查治理不到位，长期存在的违章作业行为，未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态；实际使用单位未有效开展起重机械安全管理制度和操作规程的安全教育和技能培训，也未督促执行操作规程。

5事故建议与预防措施

5.1 落实起重机械使用单位安全主体责任，加强特种设备安全管理

特种设备、经营、使用单位应透彻理解并严格执行《特种设备安全法》和《特种设备使用管理规则》，主要负责人对其所在单位的特种设备安全负总责。按照《特种设备使用管理规则》规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，其人员应按规则要求持证上岗，并对其进行必要的安全教育和技能培训。应当建立人员岗位责任、隐患治理排查、应急救援等安全管理制度，制定适宜与本单位特种设备的操作规程，对安全管理制度和操作规程进行落实监督，保障特种设备安全运行[6-8]。

5.2 建议制订关于起重机端部止挡的国家标准或者行业标准

该次事故反映出起重机端部止挡未能起到防止起重机脱轨的功能，使用单位未能提供起重机端部止挡相关设计资料。对于因设计问题和功能定位引起的起重机械端部止挡功能失效或不足而引发的事故，应引起起重机行业中的设计者、使用者和检验者的重视，对其存在的问题应尽快研究解决。例如功能是否可增加防倾覆功能，设计方法全国统一，安装方法以及检验检测方法进行量化，明确起重机端部止挡安装主体。建议应对起重机端部止挡从功能、设计方法、结构型式、安装方法以及检验检测方法进行研究，制定相关国家标准或行业标准。